Приоритетными мероприятиями в профилактике внутрибольничных инфекций являются оптимальная планировка медицинского учреждения, преимущественное использование одноразового инструментария и обеспечение бактериологической чистоты воздуха. Для реализации последней меры здания современных медицинских учреждений оборудуются системами принудительной вентиляции с очисткой подаваемого воздуха на фильтрах тонкой очистки (Н11–Н14). В качестве дополнительных мероприятий или альтернативной меры для существующих зданий, не имеющих эффективных систем вентиляции, используется медицинское оборудование с физическими или химическими методами обеззараживания воздуха либо комбинированные устройства, совмещающие функции обеззараживания и очистки.
Целью обеспечения бактериологической чистоты воздуха в медицинских учреждениях является:
- снижение риска послеоперационных осложнений из-за попадания микроорганизмов в открытую рану при проведении операций, парентеральных манипуляций;
- снижение (исключение) риска инфицирования больного при нахождении в палате;
- предотвращение распространения внутрибольничных инфекций.
Принудительная вентиляция медицинских учреждений должна обеспечивать нормативную кратность воздухообмена и бактериологическую чистоту подаваемого воздуха для помещений с высокими требованиями к чистоте воздуха, а в ряде случаев и с очисткой удаляемого воздуха, в т. ч. в боксах инфекционных больниц, баклабораториях, секционных.
Кроме проведения проверки эффективности принудительной вентиляции, СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»[1], требуют паспортизировать систему механической вентиляции, а также раз в год ответственное лицо или специализированная организация должны осуществлять очистку и дезинфекцию систем вентиляции и кондиционирования. В целях обеспечения постоянных показателей заданных параметров воздуха приточно-вытяжная система вентиляции в помещениях с классом чистоты «А» должна работать в непрерывном режиме. В СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров»[2] достаточным считалось включение принудительной системы вентиляции не менее чем за 5 минут до начала работы.
СанПиН 2.1.3.2630-10 разделены требования к малым операционным и операционным с обширными вмешательствами. Воздух, подаваемый в помещения с классом чистоты «А» (операционные, родовые, залы реанимации, манипуляционные новорожденных, послеоперационные палаты, реанимационные залы (палаты), в т. ч. для ожоговых больных, палаты интенсивной терапии, родовые, манипуляционные-туалетные для новорожденных), должен обрабатываться на бактерицидных фильтрах, обеспечивающих эффективность инактивации микроорганизмов не менее чем на 99 %, в помещения класса «Б» (малые операционные, палаты интенсивной терапии, процедурные асептические, эндоскопические, перевязочные, палаты для иммунокомпрометированных больных) — не менее чем на 95 %.
Требования СанПиН 2.1.3.2630-10 приближены к ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях»[3], где принята еще более развернутая классификация помещений по чистоте воздуха и более жесткое нормирование чистоты воздуха не только по микробиологическим показателям, но и по количеству аэрозольных частиц размером от 0,5 до 5 мкм — основных переносчиков микроорганизмов. Для определения количества этих частиц используются специальные оптические счетчики.
Основным источником обсемененности для патогенных и условно-патогенных микроорганизмов являются внутрибольничные источники: медицинский персонал, пациенты, постельное белье, осевшая на стенах пыль и др. В ходе исследования загрязнения воздуха в палате для больных с респираторной дисфункцией, проведенного в университетском госпитале г. Лидс (Великобритания), была выявлена однозначная корреляция между активностью медперсонала и обсемененностью воздуха. При этом обсемененность варьируется в широких пределах на протяжении дня — от 100 до 600 КОЕ/м3. Количество аэрозольных частиц взаимосвязано с состоянием микробной обсемененности воздуха в течение дня. Исследователями определены также виды активности, приводившие к максимальным выбросам биоаэрозоля: переодевание больных, мытье и гигиенические процедуры лежачих больных. Они сопряжены с отслаиванием частичек кожи, потому приводят к всплескам содержания микроорганизмов в воздухе.
Новые стандарты чистоты регламентируют и новые методы обеззараживания воздуха. В пункте 11.12 СанПиН 2.1.3.2630-10 указано, что для обеззараживания воздуха в помещениях с асептическим режимом следует применять разрешенные для этой цели оборудование и (или) химические средства, в т. ч. воздействие ультрафиолетовым излучением, аэрозолями дезинфицирующих средств, бактериальные фильтры, электрофильтры. СанПиН 2.1.3.1375-03 относительно обеззараживания воздуха во всех помещениях лечебного учреждения ограничивались требованием применять бактерицидные облучатели с ультрафиолетовыми лампами.
Бактерицидные ультрафиолетовые облучатели открытого типа, озонаторы, аэрозоли дезсредств могут безопасно использоваться для обеззараживания воздуха только при наличии принудительной вентиляции и в отсутствие людей. Применение этих средств без дополнительной установки фильтров тонкой очистки не снижает содержание в воздухе помещения частиц микробных аэрозолей. Их бесконтрольное использование при отсутствии принудительной вентиляции с эффективным воздухообменом способствует формированию устойчивых госпитальных штаммов и небезопасно для персонала и пациентов.
В медицинских учреждениях г. Новосибирска внедрение современных методов очистки и обеззараживания воздуха, установок нового типа проводится крайне осторожно в связи с недостаточной информированностью об особенностях их функционирования по сравнению с традиционно используемыми бактерицидными ультрафиолетовыми облучателями.
Центром гигиены и эпидемиологии в Новосибирской области была проведена работа по изучению эффективности очистки воздуха в палате реанимации и интенсивной терапии отделения гнойной хирургии ГБУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» очистителем-обеззараживателем нового типа с рециркуляцией воздуха — «ТИОН А». Он произведен ООО «Аэросервис», имеет свидетельство о государственной регистрации. «ТИОН А» осуществляет комплексную очистку воздуха и состоит из префильтра, электростатического блока, генератора озона, объемного аэрозольного фильтра (Н14), адсорбционно-каталитического фильтра, который полностью разрушает озон, удаляет вредные химические вещества.
Пробы отбирались импактором микробиологическим в одинаковых условиях: в двух точках в палате. Санитарно-бактериологические исследования воздуха проводились в палате постоянно по следующим микробиологическим показателям: общее микробное число (ОМЧ), наличие золотистого стафилококка и содержание дрожжевых и плесневых грибов.
Апробация установки осуществлялась в неблагоприятных условиях для сохранения чистоты воздуха:
- в присутствии постоянного источника загрязнения воздуха — 4 лежачих больных с дренажами и катетерами, которым в течение дня проводились необходимые гигиенические и лечебные процедуры;
- в помещении, не соответствующем требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10, — в палате интенсивной терапии при отсутствии принудительной вентиляции, площадь на койко-место на 69 % ниже нормативной, отсутствует санитарная комната при палате, стоки после гигиенических процедур сливаются в раковину палаты.
Динамика микробиологических показателей воздуха изучалась в два этапа в связи с требованием эпидемиологической службы больницы о постоянной работе облучателя-рециркулятора «Дезар» в палате с тяжелыми больными до получения удовлетворительных результатов по апробируемому очистителю «ТИОН А».
Первый этап исследования проводился два дня, в каждый из которых отбирались по 14 проб на ОМЧ и наличие золотистого стафилококка:
- в первый день — на фоне работающего ультрафиолетового облучателя-рециркулятора «Дезар» при выключенном обеззараживателе «ТИОН А»;
- во второй — на фоне одновременно работающих очистителя-обеззараживателя воздуха «ТИОН А» и ультрафиолетового облучателя-рециркулятора «Дезар».
В день исследования при выключенном «ТИОН А» и работающем рециркуляторе «Дезар» из 28 отобранных проб не соответствовали требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10 по ОМЧ и наличию золотистого стафилококка 2 пробы. Во второй день, когда исследования проводились на фоне одновременно работающих «ТИОН А» и «Дезар», все пробы воздуха соответствовали нормативным требованиям, предъявляемым к отделениям и палатам интенсивной терапии во время работы, по ОМЧ и наличию золотистого стафилококка. Содержание плесневых грибов не нормируется СанПиН 2.1.3.2630-10, но в ходе исследований постоянно отмечалось незначительное снижение общего количества колоний плесневых и дрожжевых грибов и не прослеживалась его корреляция с длительностью работы облучателей как по отдельности, так и вместе.
При работающем очистителе-обеззараживателе «ТИОН А» наблюдалось снижение показателя общей микробной обсемененности в среднем в 1,6 раза в точке № 1, в 1,3 раза в точке № 2 по сравнению с днем исследования, когда данное устройство было выключено, при более высоком исходном показателе ОМЧ в день работы с очистителем. Кроме того, при работе «ТИОН А» отсутствовали резкие пики показателя ОМЧ (от 390 до 540), которые отмечались в день исследований при выключенном очистителе, при одинаковых условиях исследования в оба дня — наличие постоянных источников загрязнения воздуха в палатах интенсивной терапии.
На рисунке 1 приведена динамика обсемененности воздуха по ОМЧ в палате интенсивной терапии на фоне работающего ультрафиолетового облучателя-рециркулятора «Дезар», наблюдавшаяся в течение дня, на рис. 2 — на фоне одновременно работающих обеззараживателей «Дезар» и «ТИОН А». Всплески на графиках соответствуют переводу пациента в палату или из палаты, проведению медицинских, гигиенических процедур, смене белья и прочим видам активности.
Результаты, свидетельствующие об эффективности работы «ТИОН А», позволили получить от эпидемиологической службы больницы разрешение на проведение исследований в палате при выключенном рециркуляторе «Дезар» и одном работающем «ТИОН А» на протяжении половины дня.
Второй этап проводился в течение одного дня. Сравнивались микробиологические показатели воздуха, наблюдавшиеся в первой и второй половинах дня. В первой половине дня работал только облучатель-рециркулятор «Дезар», во второй — только очиститель-обеззараживатель воздуха «ТИОН А». Было отобрано по 8 проб.
На рисунке 3 видим, что во второй половине дня отмечалось снижение показателя общей микробной обсемененности в 1,7 раза в обеих точках по сравнению с фоновыми показателями первой половины дня (при выключенном «ТИОН А» и работающем рециркуляторе «Дезар»).
Подсчет задержанных взвешенных частиц в рамках данного исследования не проводился, однако, известно, что после 3 месяцев работы в палате интенсивной терапии снятый аэрозольный фильтр «ТИОН А» был черным, хотя производитель рекомендует менять фильтр раз в 6 месяцев.
Выводы
Приведенные данные исследований воздуха в палате реанимации и интенсивной терапии отделения гнойной хирургии ГБУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» показывают:
1. Применение очистителя-рециркулятора «ТИОН А», осуществляющего комплексную очистку воздуха системой последовательных фильтров, позволило более эффективно влиять на улучшение микробиологических показателей воздуха (ОМЧ, наличие золотистого стафилококка) по сравнению с использованием бактерицидного ультрафиолетового рециркулятора «Дезар» в палате реанимации и интенсивной терапии. Применение очистителя-рециркулятора «ТИОН А» также позволяет снизить общее содержание мелкодисперсной пыли в палате за счет ее осаждения на фильтре.
2. На микробную обсемененность воздуха в помещении лечебно-профилактического учреждения влияет характер внутренних источников (наличие пациентов и медперсонала в помещении, проводимые процедуры пациентам, общее санитарное состояние помещения), о чем свидетельствуют всплески на графиках, отражающих динамику ОМЧ. Наблюдается сильная изменчивость микробного фона в течение дня, присутствуют резкие всплески обсемененности, выраженные в меньшей степени при работающем «ТИОН А».
3. Отсутствует устойчивое снижение содержания плесневых грибов в воздухе даже при работе двух приборов. Это говорит о том, что все предлагаемые методы обеззараживания воздуха должны дополнять, а не заменять приточно-вытяжную вентиляцию при условии соблюдения остальных гигиенических нормативов, в частности по набору и площади помещений в лечебно-профилактическом учреждении.
Для физических лиц
Для юридических лиц
Подписка по каталогам