Электронная версия журнала

Инфекционная безопасность донорской крови и ее компонентов

«Санэпидконтроль. Охрана труда» №3 2009 / Международный опыт

Переливание крови позволяет спасти жизнь и улучшить здоровье. Ежегодно в мире производится более 85 миллионов процедур сдачи крови, а в России ежегодно переливают кровь полутора миллионам человек. Как правило, переливание крови проводит медсестра, поэтому в вопросах предупреждения посттрансфузионных осложнений огромное значение придается правильным и безопасным действиям среднего медицинского персонала.

 

СТАТИСТИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

Итак, что и в каком количестве мы чаще всего переливаем? В России в начале 90-х годов согласно рекомендациям Минздрава переливалось около 45 доз эритроцитов на 1000 населения в год, что примерно соответствует показателям Европы. В нашей стране в год переливалось 9 литров плазмы на 1000 населения. В странах Европы этот показатель значительно ниже (см. табл. 1). Это связано с тем, что в некоторых странах используют препараты, произведенные из компонентов плазмы, а пациентам с гемофилией переливают только необходимый при этой патологии VIII фактор свертывания, а не плазму, как в России. А вот положение по переливанию тромбоцитов в России примерно такое же, как в Европе.

Таб. 1. Применение компонентов крови, на 1000 населения в год

№ п/п

Страна

Эритроциты, доз

Свежезамороженная плазма, мл

Тромбоциты, доз

1.                 

Бельгия

62,1

2920

13,4

2.                 

Нидерланды

43,9

1300

12,8

3.                 

Норвегия

40,6

908

5,9

4.                 

Франция

48,8

2580

17,3

5.                 

Швейцария

51,5

2940

7,5

6.                 

Швеция

46,1

2919

13,5

7.                 

Россия

45

9000

нет норматива

ФИЛЬТРАЦИЯ КРОВИ КАК СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ЕЕ БЕЗОПАСНОСТИ

Посредством переливания крови могут передаваться бактерии, паразиты, вирусы, прионы. Фильтрация крови позволяет защитить от них реципиента на 54–100 %.

Лейкофильтрация или лейкоредукция — признанный во всем мире способ повышения безопасности переливания крови. Суть его в том, что из донорской крови с помощью специального фильтра удаляют лейкоциты. Возбудители заболеваний, как правило, не плавают в крови в свободном виде — они фиксированы на ее клеточных компонентах, лейкоцитах или находятся внутри них, а значит, могут быть удалены при фильтрации. Фильтр состоит из волокнистого вещества с определенным диаметром пор, которые задерживают лейкоциты, но пропускают более мелкие эритроциты и тромбоциты.

Переливание реципиенту свободных от лейкоцитов плазмы крови, эритроцитарной массы или тромбоцитов снижает риск заражения теми или иными заболеваниями в сотни и тысячи раз. И если небольшое количество ВИЧ и вирусов гепатитов все-таки может проникнуть через фильтр, то такие возбудители, как вирусы герпеса, цитомегаловируса (далее — ЦМВ) отфильтровываются на 100 %. В Швейцарии, например, разрешено переливать кровь от ЦМВ-положительных доноров после ее лейкофильтрации.

К сведению. Благодаря разделению крови на различные компоненты одна единица крови может быть использована для нескольких пациентов, а пациенту может быть предоставлена только та часть крови, которая ему необходима. Около 96 % крови, собираемой в развитых странах, разделяется на компоненты крови. Аналогичный показатель для стран с переходной экономикой составляет 66 %, а для развивающихся стран — 40 %.

Необходимость лейкофильтрации крови и ее компонентов в настоящее время не вызывает сомнения. В развитых странах согласно международным стандартам безопасности, которых, к сожалению, нет в России, остаточное количество лейкоцитов в дозе компонента крови должно составлять не более одного на 106, что предотвращает аллоиммунизацию, фебрильную посттрансфузионную реакцию, развитие цитомегаловирусной инфекции, передачу вирусов герпеса и Эпштейна-Барр, передачу вируса Т-клеточного лейкоза человека, резко снижает передачу гепатотропных вирусов — В, С, D, G , TTV, San и ВИЧ, иммуномодуляцию и передачу прионов (возбудителя болезни Крейтцфельдта-Якоба).

В России выпускается устройство для удаления лейкоцитов «Лейкосеп®», которое обеспечивает получение высококачественных компонентов консервированной крови — эритромассы и плазмы, обедненных лейкоцитами.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Как правило, компоненты крови переливают с помощью капельницы, при этом переливаемые препараты на 80 % фактически состоят из тромбомасс, а диаметр фильтра инфузионных систем составляет 170 микрон. Соответственно эти сгустки попадают в кровяное русло, увеличивая количество осложнений, связанных с гемотрансфузией. Эту проблему можно решить, если использовать микрофильтры с диаметром ячеек 30 микрон, с помощью которых возможно производить управляемое переливание плазмы и эритроцитарной массы в объеме от 0,25 до 1,5 л. Вместе с переливаемыми донорскими концентратами клеток и плазмы пациент получает лейкоциты и их фрагменты, которые могут вызывать:

• нежелательные иммунологические эффекты;

• нежелательные неиммунологические реакции;

• клеточно-ассоциированные бактериальные, вирусные и паразитарные инфекции;

• метаболические реакции, в частности, перегрузки железом;

• эмболические реакции.

Одним из наиболее распространенных вирусов является цитомегаловирус, который присутствует у 50–80 % доноров в латентной форме.

При переливании донорских клеточных концентратов или плазмы с примесью лейкоцитов, превышающих 1×106 в дозе, у пациента может развиться ЦМВ-инфекция. Она весьма распространена как в России, так и во всем мире. При переливании крови, положительной на ЦМВ, до 18 % взрослых и до 80 % детей получают эту инфекцию. Подсчеты показывают, что в России ежегодно гемотрансфузионным путем (через кровь) заражаются более 25 000 реципиентов. Среди причин летального исхода после пересадки почки в 60–90 % случаев виновником является ЦМВ-инфекция.

Аналогичным образом может передаваться вирус Эпштейна-Барр, который вызывает лимфому, и гепатит С, ВИЧ.

Во Франции несколько лет назад при переливании крови произошло заражение гепатитом С и ВИЧ большого числа пациентов, что привлекло внимание общественности и правительства. Уже спустя год после этого в результате мер, принятых на государственном уровне, вся система забора донорской крови была пересмотрена и гемотрансфузия в этой стране стала одной из самых безопасных в мире. Так, 100 % переливаемой крови и ее компонентов проходят лейкофильтрацию. Сегодня во Франции на 400 000 гемотрансфузий приходится всего лишь один случай передачи гепатита С. В США этот показатель составляет один на 125 000, т. к. здесь лейкофильтрацию проходит 90 % донорской крови. Зависимость между процентом фильтрируемой крови и риском заражения прямо пропорциональная. В Нидерландах все компоненты крови проходят лейкофильтрацию, а плазма дополнительно подвергается вирусинактивации. Данные о доли донорской крови, которая проходит лейкофильтрацию, приведены в таблице 2.

Таб. 2. Удаление лейкоцитов из концентратов клеток и плазмы

Страна

Лейкофильтрация компонентов крови, %

Эритроконцентрат

Концентрат тромбоцитов

Нативная плазма

Австрия

90

100

90

Великобритания

100

100

100

Ирландия

100

100

100

Португалия

100

100

100

Франция

100

100

100

Канада

≈ 100

≈ 100

≈ 100

Германия

≈ 100

≈ 100

Люксембург

100

100

Новая Зеландия

100

100

Россия

1,5

5

                                                                     По данным журнала Vox Sanguinis («Голос крови»), 2002

Опыт экономически развитых стран показал, что внедрение фильтрационных технологий крови, , свели остаточный риск передачи инфекций к минимуму.

СИТУАЦИЯ В РОССИИ

Совсем другая картина в России. Если взять только один показатель, лейкофильтрацию, то сегодня ее проходит лишь 10 % всей донорской крови. Не более 15 % подвергается карантинизации. Значительная доля всей переливаемой крови поступает от случайных доноров. Большая часть компонентов крови, поступающих в лечебные учреждения, проходит через перекупщиков, которые не заботятся о соблюдении правил хранения и транспортировки крови, и в результате она доходит до пациента иногда в испорченном виде. Наконец, в нашей стране пока нет ни одного предприятия по противовирусной обработке донорской крови. Хотя в настоящее время обсуждается необходимость проведения вирусинактивации компонентов крови, но о лейкофильтрации почему-то умалчивается. Ф ведь без проведения лейкофильтрации всей кровы мы не сможем обеспечить ее безопасность. Можно подвести печальный итог: на данный момент ни один россиянин не застрахован от заражения при переливании крови и ее компонентов.

НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА ДЛЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

В результате деятельности фонда «Служба крови — людям», Министерству здравоохранения и социального развития РФ и РАМН удалось создать ряд документов, регулирующих обеспечение безопасности гемотрансфузии в нашей стране.

В частности, приказ Минздрава России от 04.082000 № 311 «О мерах по повышению безопасности гемотрансфузий» в целях повышения безопасности гемотрансфузий, снижения риска переноса вирусов, вызывающих инфекционные заболевания, предупреждения развития посттрансфузионных реакций и осложнений обязывает руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, учреждений здравоохранения федерального подчинения обеспечить внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений и учреждений службы крови методы фильтрации трансфузионных сред.

Вопросам обеспечения безопасности гемотрансфузии посвящены также следующие государственные нормативно-правовые акты:

1.  Приказ Минздрава России от 03.07.2001 № 244/63 «О внедрении в работу учреждений службы крови устройств для удаления лейкоцитов из донорской крови»;

2.  Приказ Минздрава России от 25.11.2002 № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови»;

3. Приказ Минздрава России от 07.05.2003 № 193 «О внедрении в практику работы службы крови в Российской Федерации метода карантинизации свежезамороженной плазмы». Следует особо отметить пункт 3.1, устанавливающий, что при получении свежезамороженной плазмы из цельной крови следует использовать жесткое центрифугирование в течение шести часов после заготовки. Свежезамороженная плазма может быть выделена из плазмы, обогащенной тромбоцитами. В обоих случаях полученная плазма фильтруется с помощью устройств для удаления лейкоцитов;

4.Федеральный закон РФ от 29.12.2006 № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием разграничения полномочий» (в ред. от 22.07.2008, с изм. от 24.07.2009). Согласно этому закону в Закон РФ от 09.06.1993 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» вносится поправка, обязывающая организации здравоохранения, осуществляющие заготовку, переработку, хранение, транспортировку, дополнительно обеспечивать безопасность донорской крови и ее компонентов;

5.  Приказ Минздравсоцразвития России от 22.02.2008 № 91н «О порядке осуществления контроля за качеством донорской крови и ее компонентов». В нем нет упоминания о лейкофильтрации, карантинизации, однако там указано, что контроль качества будет осуществлять Росздравнадзор.

Из последних выступлений министра здравоохранения и социального развития Т.А. Голиковой ясно видно, что государство повернулось лицом к проблеме переливания крови, для этого выделены 16 миллиардов рублей. Мы в фонде посчитали, что для внедрения в рамках всей страны ПЦР-диагностики и использования систем фильтрации, необходимо выделять 4 миллиарда рублей в год.

Таким образом, особое внимание следует уделить лейкофильтрации, карантинизации плазмы, микрофильтрации компонентов крови.

 

Валерий Алексеевич МАКСИМОВ, председатель попечительского совета фонда «Служба крови — людям», заслуженный деятель науки России, д.м.н., профессор, академик Российской академии медико-технических наук

Статья опубликована в журнале «Санэпидконтроль. Охрана труда» № 3, 2009.

Купить этот номер в электронном виде

Подпишитесь на нашу рассылку

Рассылка о новых материалах в блоге и новых номерах журналов. Отправляется в среднем 1 письмо в 2 недели.