ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 25 апреля 2019 г. N 828-р

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 18 Федерального закона "О службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации и о внесении изменений в Закон Российской Федерации "Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы" утвердить прилагаемую форму анкеты, подлежащей представлению гражданином для поступления на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации.

Председатель Правительства
Российской Федерации
Д.МЕДВЕДЕВ

Утверждена
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 25 апреля 2019 г. N 828-р

ФОРМА АНКЕТЫ,
ПОДЛЕЖАЩЕЙ ПРЕДСТАВЛЕНИЮ ГРАЖДАНИНОМ ДЛЯ ПОСТУПЛЕНИЯ
НА СЛУЖБУ В УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                                  АНКЕТА

                       (заполняется собственноручно)

1. Фамилия _______________________________ -___		Место для фотографии	
Имя ________________________________________			
Отчество (при наличии) ________________________			

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли		
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеется или приобретается гражданство (подданство) иностранного государства - укажите)		
5. Образование (когда и какую образовательную организацию окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому		
6. Ученая степень, ученое звание (когда присуждены, присвоены, номера дипломов, аттестатов)		
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)		
8. Специальное или воинское звание, классный чин федеральной государственной гражданской службы или государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, классный чин муниципальной службы, дипломатический ранг (кем и когда присвоены)		
9. Имеете ли Вы вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства		
10. Осуждались ли Вы за преступление по приговору суда, вступившему в законную силу, имеете ли Вы судимость		
11. Прекращалось ли в отношении Вас уголовное преследование за истечением срока давности, в связи с примирением сторон, вследствие акта об амнистии, в связи с деятельным раскаянием		
12. Являетесь ли Вы подозреваемым или обвиняемым по уголовному делу		
13. Подвергались ли Вы в судебном порядке в течение года, предшествовавшего дню заполнения анкеты, административному наказанию за совершенные умышленно административные правонарушения (когда привлекались и за какое административное правонарушение)		
14. Состоите ли Вы в политических партиях (если да - укажите в какой)		
15. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата принятия решения о допуске к государственной тайне (если имеется)		
16. Наличие спортивного звания, спортивного разряда		

    17.  Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
образовательных   организациях   высшего   и   среднего   профессионального
образования,   государственную   (государственную  гражданскую,  военную  и
государственную  службу  иных  видов)  и  муниципальную  службу,  работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
    При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как
они  назывались  в  соответствующий  период,  в  отношении  военной  службы
указывать должность и номер воинской части.

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации (в том числе за границей)	
приема	увольнения			

				

				

				

				

				

				

				

				

    18. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    19.  Ваши  близкие  родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие.
    Если  родственники  изменяли  фамилию,  имя, отчество, необходимо также
указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации, должность)	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	

					

					

					

					

					

    20. Ваши родственники, не указанные в пункте 19 настоящей анкеты (отец,
мать,  братья и сестры мужа (жены), мужья (жены) детей и их родители, мужья
(жены)  сестер (братьев) и их дети, братья (сестры), их жены (мужья) и дети
братьев    (сестер)    отца   (матери),   которые   являются   сотрудниками
уголовно-исполнительной  системы  Российской  Федерации или являлись такими
сотрудниками  (при  наличии  -  указать, где проходят или проходили службу)
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии), место службы)
    21.  Ваши  близкие  родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также  муж  (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и
(или)  оформляющие  документы  для  выезда на постоянное место жительства в
другое государство ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (при наличии), с какого времени
                          проживают за границей)
    22. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ________________
___________________________________________________________________________
    23.  Отношение  к  воинской  обязанности,  в каком военном комиссариате
состоите на учете, воинское звание ________________________________________
___________________________________________________________________________
    24.  Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
    25. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
___________________________________________________________________________
                     (серия, номер, кем и когда выдан)
    26. Наличие заграничного паспорта _____________________________________
___________________________________________________________________________
                     (серия, номер, кем и когда выдан)
    27.    Номер   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного
страхования _______________________________________________________________
    28. ИНН _______________________________________________________________
    29.   Дополнительные  сведения  (участие  в  выборных  представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________
___________________________________________________________________________
    30. Мне известно, что сообщение в анкете заведомо ложных сведений и мое
несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в приеме на
службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации.
    На   проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен
(согласна).
    С обработкой персональных данных, указанных в настоящей анкете, в целях
изучения  возможности  приема  на  службу в уголовно-исполнительной системе
Российской  Федерации,  а  также  в  иных  целях,  связанных  с последующим
прохождением службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации,
согласен (согласна).
    В  случае  изменения  моих  персональных  данных  (вступление  в  брак,
изменение  фамилии,  рождение  ребенка  и  т.п.)  обязуюсь сообщать об этом
рапортом в кадровый аппарат по месту службы в 7-дневный срок.

"__" ____________ 20__ г.	Подпись ___________________	
		
М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, государственной, муниципальной службе и об образовании оформляемого лица соответствуют документу, удостоверяющему личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинского учета.	
		
"__" ____________ 20__ г.	__________________________________________
(подпись, фамилия сотрудника кадрового подразделения учреждения или органа уголовно-исполнительной системы Российской Федерации)